I, the undersigned, GIVE permission for my child (under 18 years old)/myself to voluntarily participate in the Kyle J. Taylor Foundation (The Foundation) cardiac screening (Cardiac Screening). A medical questionnaire will be reviewed, an electrocardiogram will be done, and an echocardiogram may be performed at the Cardiac Screening. The Cardiac Screening will be conducted by independent health care personnel and other volunteers working together with the Foundation. The undersigned acknowledges and agrees that participation in the Cardiac Screening is completely voluntary and that it is the undersigned’s decision to have my child/myself participate in this Cardiac Screening.
The information provided on the accompanying forms is, to the best of my knowledge, complete and correct. I understand and acknowledge that a finding of low risk from the limited screening being performed is not a guarantee of good health. Participation in this program cannot substitute for a consultation with a physician or other medical professional for any medical or health related condition or for regular physical examinations.
I understand and acknowledge that information received from this screening is to be considered preliminary only and does not constitute a diagnosis of my child’s/myself health or physical condition. This is not a diagnostic study and is not intended to replace regular check- ups with my child’s/my physician. I further understand and acknowledge that I or another parent/guardian should discuss any abnormal results with my child’s /my personal physician as soon as possible. I or another parent/guardian should ensure that any abnormal results from the Cardiac Screening are confirmed by a personal physician before any diagnosis or treatment is considered.
In order to have the Cardiac Screening performed on my child/myself and to participate in a screening, the undersigned, HEREBY RELEASES AND WAIVES ALL CLAIMS, ACTIONS, AND CAUSES OF ACTION that I or my child may otherwise have against the Kyle J. Taylor Foundation, the independent health care personnel and volunteers who are conducting or participating in this screening process, the school, the school district, and any vendors, sponsors, their officers, directors, employees, agents, volunteers, and representatives, from any claims, liability, or damages, including but not limited to personal injury or illness arising out of any physical, emotional, or mental injury or death that may occur in any way from my child/myself participation in this program resulting from the negligence, breach of warranty, or strict liability of any persons associated with the Cardiac Screening. The undersigned further agrees that neither the undersigned nor any of the undersigned’s heirs, personal or legal representatives of family members will bring suit or make a claim for illness, injury, or death resulting from the Cardiac Screening and that this release is binding upon my heirs, legatees, administrators, and personal representatives.
I understand that all of the medical information obtained through my child’s/my participation in this program will be kept confidential and will not be retained or used by the school or referring entity. Once the results of the Cardiac Screening have been disclosed to the participant, and/or the parent(s), all of the medical information obtained will be deidentified via the removal of personally identifiable information.
I certify that I have read this form or have had it read to me and that I fully understand this Consent and Release. In consideration of the ECG services provided by Kyle J. Taylor Foundation to Participant, I consent (i) to this Consent and Release and (ii) to Participant’s involvement in the ECG screening program.
Spanish version
Yo, el abajo firmante, DOY permiso para que mi hijo (menor de 18 años) /yo participe voluntariamente en el examen cardíaco de la Fundación Kyle J. Taylor (The Foundation) (Examen Cardíaco). Se revisará un cuestionario médico, se hará un electrocardiograma y se puede realizar un ecocardiograma en el cribado cardíaco. El Examen Cardíaco será realizado por personal de atención médica independiente y otros voluntarios que trabajan en conjunto con la Fundación. El abajo firmante reconoce y acepta que la participación en el Examen Cardíaco es completamente voluntaria y que es decisión del abajo firmante que mi hijo/a yo participe en esta Prueba Cardiaca.
La información proporcionada en los formularios adjuntos es, a mi leal saber y entender, completa y correcta. Entiendo y reconozco que un hallazgo de bajo riesgo por el examen limitado que se está realizando no es una garantía de buena salud. La participación en este programa no puede sustituir una consulta con un médico u otro profesional médico por cualquier condición médica o relacionada con la salud o por exámenes físicos regulares.
Entiendo y reconozco que la información recibida de este examen debe considerarse únicamente preliminar y no constituye un diagnóstico de la salud o condición física de mi hijo/a mí. Esto no es un estudio de diagnóstico y no está destinado a reemplazar el chequeo regular- ups con mi hijo / mi médico. Además entiendo y reconozco que yo u otro padre/tutor debe discutir cualquier resultado anormal con mi médico personal de mi hijo tan pronto como sea posible. Yo u otro padre/tutor debe asegurarse de que cualquier resultado anormal de la prueba cardíaca sea confirmado por un médico personal antes de que se considere cualquier diagnóstico o tratamiento.
Con el fin de que se realice la Evaluación Cardíaca en mi hijo/a mí mismo y para participar en una prueba de detección, los abajo firmantes, POR LA PRESENTE SE LIBERA NRENUNCIA A TODAS LAS RECLAMACIONES, ACCIONES Y CAUSAS DE ACCION que yo o mi hijo podríamos tener de otra manera contra la Fundación Kyle J. Taylor , el personal de atención médica independiente y los voluntarios que están llevando a cabo o participando en este proceso de selección, la escuela, el distrito escolar, y cualquier proveedor, patrocinador, sus funcionarios, directores, empleados, agentes, voluntarios y representantes, de cualquier reclamo, responsabilidad o daño, incluyendo pero no limitado a lesiones personales o enfermedadques de cualquier lesión física, emocional o mental o muerte que pueda ocurrir de alguna manera de la participación de mi hijo / yo en este programa negligencia, incumplimiento de la garantía o responsabilidad estricta de cualquier persona asociada con el cribado cardíaco. El abajo firmante además acepta que ni los abajo firmantes ni ninguno de los herederos, representantes personales o legales de los miembros de la familia presentarán una demanda o reclamarán por enfermedad, lesión o muerte como resultado de la evaluación cardíaca y que esta liberación es vinculante para mis herederos, legados, administradores y representantes personales.
Entiendo que toda la información médica obtenida a través de la participación de mi hijo/mi participación en este programa se mantendrá confidencial y no será retenida ni utilizada por la escuela o entidad de referencia. Una vez que los resultados de la evaluación cardíaca han sido revelados al participante, y / o los padres, toda la información médica obtenida será desidentificada a través de la eliminación de información de identificación personal. Doymi consentimiento para que los datos anónimos restantes puedan ser recopiladospor la Fundación Kyle J. Taylor o sus designados y que puedan ser utilizados con fines médicos y/o de investigación académica.
By clicking the "Yes I agree" box, you are confirming you are over 18 or the legal guardian of the student above and you accept the terms of the waiver.
Al hacer clic en el cuadro "Sí, estoy de acuerdo", confirma que es mayor de 18 años o es el tutor legal del estudiante mencionado anteriormente y acepta los términos de la exención.
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